2021年7月1日起保的滬惠保已運(yùn)行半年，其賠付情況如何？滬惠保近日發(fā)布的半年理賠報(bào)告對(duì)這一焦點(diǎn)問題給出了答案。

滬惠保1月4日晚間發(fā)布的半年理賠數(shù)據(jù)顯示，自2021年7月1日至2021年12月31日，滬惠保賠付總金額超過3.78億元，平均每天為客戶送出超過207萬(wàn)元賠付額。

半年賠付3.78億元，對(duì)于首年收到了約8.5億元保費(fèi)的滬惠保來說，會(huì)不會(huì)“賠穿”？這個(gè)問題從滬惠保第一次公布理賠數(shù)據(jù)時(shí)就開始伴隨左右。在半年理賠數(shù)據(jù)發(fā)布之際，第一財(cái)經(jīng)記者再次就此問題詢問承保險(xiǎn)企相關(guān)負(fù)責(zé)人，得到的答案是“理賠率符合預(yù)期”。

半年賠付3.78億元

上海一名4歲兒童患有脊髓性肌萎縮癥，治療這種罕見病需要使用昂貴藥品，一針要花費(fèi)55萬(wàn)元。而由于投保了滬惠保，他已經(jīng)獲賠了30多萬(wàn)元，大大減輕了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也成為了這半年來滬惠保的最高賠付案例。

滬惠保，全名為上海城市定制型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，由中國(guó)太保首席承保，中國(guó)人壽、新華保險(xiǎn)等8家險(xiǎn)企共同參與組成共保體。2021年4月27日，滬惠保正式上線，并于同年7月1日起效。

近日滬惠保官方發(fā)布的半年理賠數(shù)據(jù)顯示，從2021年7月1日至2021年末的半年間，滬惠保賠付總金額超過3.78億元，平均每天為客戶送出超過207萬(wàn)元賠付額。單人最多累計(jì)獲賠超40萬(wàn)元，單個(gè)案件最高賠付金額為30萬(wàn)元。

獲得賠付的被保險(xiǎn)人中，最小1周歲，最大100周歲。在半年內(nèi)，滬惠保的報(bào)案量超8.9萬(wàn)件，日結(jié)案率95.4%，平均結(jié)案天數(shù)為2.83天，每1分鐘結(jié)案1.5件。

從賠付性別年齡分布來看，女性占比為54.83%，高于男性；從年齡區(qū)間來看，老年人占比較高，65周歲及以上人群賠付占比48.29%，65周年以下為51.71%，其中26~50周歲案件比例為15%。

來源：滬惠保官方微信公眾號(hào)

肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病（最高發(fā)的是椎間盤突出）、惡性腫瘤、心血管類疾病則為獲得理賠的三大高發(fā)疾病，分別為37.07%、35.53%、7.7%。在惡性腫瘤方面，肺癌成為“頭號(hào)健康殺手”。男性三大高發(fā)惡性腫瘤分布分別為：肺癌（40.5%）、胃癌（29.5%）、甲狀腺癌（6.85%）。女性三大高發(fā)惡性腫瘤分布則為肺癌（38.5%）、乳腺癌（28.3%）、胃癌（15.76%）。

賠付情況符合預(yù)期

在2021年，滬惠保無疑是上海保險(xiǎn)業(yè)最火的詞匯之一。

官方數(shù)據(jù)顯示，自2021年4月27日正式發(fā)布到2021年6月30日投保通道關(guān)閉，滬惠保參保人數(shù)累計(jì)超739萬(wàn)人，創(chuàng)下國(guó)內(nèi)“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”（業(yè)內(nèi)俗稱“惠民保”）首年參保人數(shù)之最，參保率達(dá)38.5%。按此計(jì)算，在約1900萬(wàn)上海醫(yī)保參保人中參保率達(dá)38.49%，相當(dāng)于不到3人就有1人投保滬惠保，實(shí)現(xiàn)累計(jì)保費(fèi)約8.5億元。

從滬惠保官方公眾號(hào)的信息來看，其分別在起效2個(gè)月、4個(gè)月、半年發(fā)布了三次理賠數(shù)據(jù)，累計(jì)賠付金額分別為1.28億元、2.2億元以及3.78億元。

安信證券分析認(rèn)為，其起效4個(gè)月的時(shí)點(diǎn)賠付率約為15%，月平均賠付率大概7.5%。即使在后續(xù)賠付率不上升的前提下，滿期賠付率也將達(dá)到90%以上。目前，全國(guó)市場(chǎng)上的惠民保產(chǎn)品，參保率高的城市運(yùn)營(yíng)成本在8%左右；而像上海運(yùn)營(yíng)成本可能會(huì)接近甚至超過10%，假如賠付率一旦達(dá)到90%以上，將導(dǎo)致相應(yīng)虧損。同時(shí)，也有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，從團(tuán)體企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)通常的理賠規(guī)律來看，通常下半年的理賠率明顯高于上半年，因此理賠壓力將更大。

但作為承保的保險(xiǎn)公司則顯得非常淡定。“半年理賠數(shù)據(jù)符合預(yù)期，過去幾個(gè)月賠付情況平穩(wěn)。”一名參與承保險(xiǎn)企的相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者表示。

事實(shí)上，第一財(cái)經(jīng)根據(jù)過去三次的理賠數(shù)據(jù)來簡(jiǎn)單計(jì)算，月均理賠率基本保持在6.5%到7.5%的區(qū)間范圍左右。

在參與承保的險(xiǎn)企看來，目前賠付整體可控的原因主要有兩個(gè)：一是產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)，承保采用了共保體的形式，而定價(jià)也是結(jié)合上海醫(yī)保大數(shù)據(jù)、保險(xiǎn)精算和市民保障需求等因素來厘定，產(chǎn)品設(shè)計(jì)初衷本身就要體現(xiàn)普惠性質(zhì)的保本微利，那高理賠率也是“惠”這個(gè)字的表現(xiàn)；二是在理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司秉承應(yīng)賠盡賠的理念，既不惜賠，也不攬賠，這背后是運(yùn)用大數(shù)據(jù)做到較為精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。

而針對(duì)下半年理賠率明顯高于上半年的擔(dān)憂，太保壽險(xiǎn)團(tuán)險(xiǎn)營(yíng)運(yùn)支持部副總經(jīng)理顧赟也在接受媒體采訪時(shí)表示，傳統(tǒng)團(tuán)險(xiǎn)的理賠模式，需要柜面收單或者拍照上傳再進(jìn)行整理，因此會(huì)有一定的滯后性，理賠可能集中在下半年。而滬惠保的理賠方式則發(fā)生了轉(zhuǎn)變，不需要遞交單據(jù)，而是采用線上理賠并大量使用電子診療數(shù)據(jù)，因此不存在滯后性，每月相對(duì)均衡。

根據(jù)此次滬惠保半年理賠數(shù)據(jù)，其電子診療數(shù)據(jù)應(yīng)用率達(dá)到68%，線上申請(qǐng)一次提交資料通過率為90%。

惠民保如何可持續(xù)發(fā)展

滬惠保作為惠民保類業(yè)務(wù)在上海的落地，其引發(fā)的業(yè)內(nèi)討論也是對(duì)惠民保類業(yè)務(wù)整體如何可持續(xù)發(fā)展的關(guān)注。

從2020年的發(fā)展元年至今，惠民保業(yè)務(wù)已經(jīng)遍地開花。復(fù)旦大學(xué)泛海國(guó)際金融學(xué)院保險(xiǎn)創(chuàng)新與投資研究中心發(fā)布的《2021城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）知識(shí)圖譜》（下稱“知識(shí)圖譜”）數(shù)據(jù)顯示，截至2021年5月31日，全國(guó)共推出140款惠民保產(chǎn)品，覆蓋26個(gè)省份。

從之前各地的惠民保產(chǎn)品走向來看，發(fā)展方向迥異。知識(shí)圖譜數(shù)據(jù)顯示，截至2021年6月1日，已有9款地方性惠民保產(chǎn)品經(jīng)歷了一個(gè)或多個(gè)承保周期。但也有部分地區(qū)的初代惠民保產(chǎn)品已不見蹤影。

而在存續(xù)的惠民保產(chǎn)品中，情況也大相徑庭。參保率方面，有些城市可以低至僅1%，有些城市則超過70%或80%。在賠付率方面，“滬惠保”被高賠付率質(zhì)疑的同時(shí)，有些城市首年賠付率甚至不到50%。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)研究室主任王力男在接受媒體采訪時(shí)對(duì)這種差異解釋道：“這是因?yàn)椴糠之a(chǎn)品在精算中過于保守，賠付率低、獲得感差易導(dǎo)致脫保。”

保險(xiǎn)的原理本身是基于“大數(shù)法則”，因此脫保以及由此導(dǎo)致的低投保率則是會(huì)將惠民保業(yè)務(wù)拖向“逆向選擇”導(dǎo)致的“死亡螺旋”的最重要因素之一。

在業(yè)內(nèi)人士看來，當(dāng)健康人群趨向于退保，那保險(xiǎn)計(jì)劃將只能吸引健康狀況本身就不佳、理賠概率較高的疾病體，形成“逆向選擇”，并最終進(jìn)入“死亡螺旋”的陷阱，即健康體越來越少，疾病體越來越多，保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)越來越高。

而隨著越來越多的惠民保計(jì)劃進(jìn)入到下一個(gè)承保周期，未來的保費(fèi)及保障內(nèi)容需要基于年度賠付情況及醫(yī)療保障情況重新測(cè)算，對(duì)保險(xiǎn)公司而言檢驗(yàn)的時(shí)刻即將到來。

業(yè)內(nèi)人士建議，要實(shí)現(xiàn)惠民保的健康可持續(xù)發(fā)展，需要監(jiān)管、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)多方發(fā)力，監(jiān)管及醫(yī)保部門需要做好相應(yīng)的引導(dǎo)，保險(xiǎn)公司需要提供優(yōu)良的服務(wù)，并且需要共同合理不斷提高控費(fèi)和疾病管理能力，實(shí)現(xiàn)科學(xué)定價(jià)。當(dāng)民眾對(duì)產(chǎn)品感受好了才能積極參保，將產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)池?cái)U(kuò)大，形成良性循環(huán)。

標(biāo)簽： 滬惠保賠率 惠民保可持續(xù)性